為加強動物診療活動管理，根據《中華人民共和國動物防疫法》、《動物診療機構管理辦法》、《執業獸醫和鄉村獸醫管理辦法》，農業農村部制定了《動物診療病歷管理規范》，并對2016年出臺的《獸醫處方格式及應用規范》進行了修訂，現予公布，自2024年5月1日起執行。農業部2016年10月8日公布的《獸醫處方格式及應用規范》同時廢止。
動物診療病歷管理規范 為規范動物診療病歷管理，依據《中華人民共和國動物防疫 法》、《動物診療機構管理辦法》、《執業獸醫和鄉村獸醫管理辦法》等有關規定，制定本規范。
一、門（急）診病歷
1. 門（急）診病歷內容包括基本信息、病歷記錄、處方、檢查報告單、影像學檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構可以根據診療活動需要增加相關內容。
2. 對個體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者飼養單位名稱、聯系方式、病歷號和動物種類、性別、體重、毛色、年（日）齡等內容。
對群體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者飼養單位名稱、聯系方式、病歷號和動物種類、患病動物數量、同群動物數量、年（日）齡等內容。
3. 病歷記錄包括就診時間、主訴、現病史、既往史、檢查結果、診斷及治療意見、醫囑等。門（急）診病歷記錄應當由接診執業獸醫師在動物就診時完成并簽名（蓋章）確認。
4. 檢查報告單包括基本信息、檢查項目、檢查結果、報告時間等內容。檢查報告單應當由報告人員簽名（蓋章）確認。
5. 影像學檢查資料包括通過X線、超聲、CT、磁共振等檢查形成的醫學影像。
6. 病理資料包括病理學檢查圖片或者病理切片等資料。
7. 門（急）診病歷應當在患病動物就診結束后24小時內歸檔保存。
二、住院病歷
1. 住院病歷內容包括基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查報告單、影像學檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構
可以根據診療活動需要增加相關內容。
2. 入院記錄包括入院時間、主訴、現病史、既往史、檢查結果、入院診斷等內容。動物入院后，執業獸醫師通過問診、檢查等方式
獲得有關資料，經歸納分析形成入院記錄并簽名（蓋章）確認。
3. 入院記錄完成后，由執業獸醫師對動物病情和診療過程進行連續性病程記錄并簽名（蓋章）確認。病程記錄包括患病動物住院期間每日的病情變化情況、重要的檢查結果、診斷意見、所采取的診療措施及效果、醫囑以及出院情況等內容。
4. 住院病歷應當在患病動物出院后三日內歸檔保存。
5. 住院病歷中基本信息、檢查報告單、影像學檢查資料、病理資料等內容要求與門（急）診病歷一致。
三、電子病歷
1. 電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷內容應當符合紙質門（急）診病歷和住院病歷的要求。
2. 動物診療機構使用電子病歷系統應當具備以下條件:
?。?）有數據存儲、身份認證等信息安全保障機制；（2）有相關管理制度和操作規程；（3）符合其他有關法律、法規、規章規定。
3. 電子病歷系統應當能夠完整準確保存病歷內容以及操作時間、操作人員等信息，具備電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯功能，保證歷次操作痕跡、操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。
4. 電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。操作人員對
本人身份標識的使用負責。
5. 動物診療機構可以使用電子簽名進行電子病歷系統身份
認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等法律效力。
6. 動物診療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與紙質病歷資料合并保存，也可以對紙質病歷資料進行數字化采集后
納入電子病歷系統管理，原件另行妥善保存。
7. 需要打印電子病歷時，動物診療機構應當統一打印的紙張、字體、字號、排版格式等。
四、病歷填寫
1. 病歷填寫應當客觀真實、及時準確、完整規范。
2. 病歷填寫應當使用中文，規范使用醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3. 病歷中的日期和時間應當使用阿拉伯數字書寫，采用24小時制記錄。
4. 醫囑應當由接診執業獸醫師書寫，內容應當準確、清楚，并注明下達時間。
5. 紙質病歷填寫出現錯誤時，應當在修改處簽名或者蓋章，并注明修改日期。
6. 病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應當經動物診療機構負責人批準，并保留修改痕跡。
7. 病歷樣式可參考附件形式，動物診療機構也可根據本機構實際情況設計病歷樣式。
五、病歷管理
1. 動物診療機構應當設置病歷管理部門或者指定專人負責 病歷管理工作，建立健全病歷管理制度。設置病歷目錄表，確定本 機構病歷資料排列順序，做好病歷分類歸檔。定期檢查病歷填寫、保存等情況。
2. 動物診療機構應當使用載明機構名稱的規范病歷，為就診動物建立病歷號。
已建立電子病歷的動物診療機構，可以將病歷號與動物主人或者飼養單位信息相關聯，使用病歷號、動物主人信息或者飼養單位信息均能對病歷進行檢索。
3. 動物診療機構可以為動物主人或者飼養單位提供病歷資料打印或者復制服務。打印或者復制的病歷資料經動物主人或者飼養單位和動物診療機構雙方確認無誤后，加蓋動物診療機構印章。
4. 除為患病動物提供診療服務的人員，以及經農業農村部門或者動物診療機構授權的單位或者人員外，其他任何單位或者個人不得擅自查閱病歷。
其他單位或者個人因科研、教學等活動，確需查閱病歷的，應當經動物診療機構負責人批準并辦理相應手續后方可查閱。
5. 病歷保存時間不得少于三年。保存期滿后，經動物診療機構負責人批準并做好登記記錄，方可銷毀。
六、附則
本規范下列用語的含義:
1. 知情同意書，是指開展手術、麻醉等診療活動前，執業獸醫師向動物主人或者飼養單位告知擬實施診療活動的相關情況，并由動物主人或者飼養單位簽署是否同意該診療活動的文書。
2. 主訴，是指動物主人或者飼養單位對促使動物就診的主要癥狀（或體征）及持續時間的描述。
3. 現病史，是指動物本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果等。
4. 既往史，是指動物以往的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、預防接種史、手術外傷史、驅蟲史、食物或者藥物過敏史等。
5. 檢查結果，是指所做的與本次疾病相關的臨床檢查、實驗室檢測、影像學檢查等各項檢查檢驗結果，應當分類別按檢查時間順序記錄。
6. 入院診斷，是指經執業獸醫師根據患病動物入院時情況，綜合分析所作出的診斷。
7. 醫囑，是指執業獸醫師在動物診療活動中下達的醫學指令，通常包括病情評估、用藥指導、護理要點、注意事項、預后判斷等。
8. 電子簽名，是指《中華人民共和國電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。
9. 可靠的電子簽名，是指符合《中華人民共和國電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。
附錄2：
獸醫處方格式及應用規范
為規范獸醫處方管理，依據《中華人民共和國動物防疫法》、《執業獸醫和鄉村獸醫管理辦法》、《動物診療機構管理辦法》、《獸用處方藥和非處方藥管理辦法》等有關規定，制定本規范。
一、基本要求
1. 本規范所稱獸醫處方，是指執業獸醫師在動物診療活動中開具的，作為動物用藥憑證的文書。
2. 執業獸醫師根據動物診療活動的需要，按照獸藥批準的使用范圍，遵循安全、有效、經濟的原則開具獸醫處方。
3. 執業獸醫師在備案單位簽名留樣或者專用簽章、電子簽名備案后，方可開具處方。獸醫處方經執業獸醫師簽名、蓋章或者電子簽名后有效。
4. 執業獸醫師利用計算機開具、傳遞獸醫處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致。
5. 有條件的動物診療機構可以使用電子簽名進行電子處方的身份認證?？煽康碾娮雍灻c手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。
電子獸醫處方上沒有可靠的電子簽名的，打印后需要經執業獸醫師簽名或者蓋章方可有效。
本規范所稱的可靠的電子簽名是指符合《中華人民共和國電子簽名法》規定的電子簽名。
6. 獸醫處方限于當次診療結果用藥，開具當日有效。特殊情況下需延長處方有效期的，由開具獸醫處方的執業獸醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過三天。
7. 除獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品等特殊藥品外，動物診療機構和執業獸醫師不得限制動物主人或者飼養單位持處方到獸藥經營企業購藥。
二、處方箋格式
獸醫處方箋規格和樣式（見附錄3）由農業農村部規定，從事動物診療活動的單位應當按照規定的規格和樣式印制獸醫處方箋或者設計電子處方箋。獸醫處方箋規格如下:
1. 獸醫處方箋一式三聯，可以使用同一種顏色紙張，也可以使用三種不同顏色紙張。
2. 獸醫處方箋分為兩種規格，小規格為:長210 mm、寬148mm;大規格為:長296mm、寬210mm。小規格為橫版，大規格為豎版。
三、處方箋內容
獸醫處方箋內容包括前記、正文、后記三部分，要符合以下標準:
1. 前記:對個體動物進行診療的，至少包括動物主人姓名或者飼養單位名稱、病歷號、開具日期和動物的種類、毛色、性別、體重、年（日）齡。對群體動物進行診療的，至少包括動物主人姓名或者飼養單位名稱、病歷號、開具日期和動物的種類、患病動物數量、同群動物數量、年（日）齡。
2. 正文:包括初步診斷情況和Rp（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）。Rp應當分列獸藥名稱、規格、數量、用法、用量等內容;對于食品動物還應當注明休藥期。
3. 后記:至少包括執業獸醫師簽名或者蓋章、發藥人簽名或者蓋章。
四、處方書寫要求
獸醫處方書寫應當符合下列要求:
1. 動物基本信息、臨床診斷情況應當填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。
2. 字跡清楚，原則上不得涂改;如需修改，應當在修改處簽名或者蓋章，并注明修改日期。
3. 獸藥名稱應當以獸藥的商品名或者國家標準載明的名稱為準。獸藥名稱簡寫或者縮寫應當符合國內通用寫法，不得自行編制獸藥縮寫名或者使用代號。
4. 書寫獸藥規格、數量、用法、用量及休藥期要準確規范。
5. 獸醫處方中包含獸用化學藥品、生物制品、中成藥的，每種獸藥應當另起一行。中藥自擬方應當單獨開具。
6. 獸用麻醉藥品應當單獨開具處方，每張處方用量不能超過一日量。獸用精神藥品、毒性藥品應當單獨開具處方。
7. 獸藥劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定計量單位:質量以千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）為單位;容量以升（L）、毫升（ml）為單位;有效量單位以國際單位（IU）、單位（U）為單位。
8. 片劑、丸劑、膠囊劑以及單劑量包裝的散劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;多劑量包裝的散劑、顆粒劑以g或kg為單位;單劑量包裝的溶液劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的溶液劑以ml或L為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;單劑量包裝的注射劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的注射劑以ml或L、g或kg為單位，應當注明含量;獸用中藥自擬方應當以劑為單位。
9. 開具紙質處方后的空白處應當劃一斜線，以示處方完畢。電子處方最后一行應當標注“以下為空白”。
五、處方保存
1. 獸醫處方開具后，第一聯由從事動物診療活動的單位留存，第二聯由藥房或者獸藥經營企業留存，第三聯由動物主人或者飼養單位留存。
2. 獸醫處方由處方開具、獸藥核發單位妥善保存三年以上，獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品處方保存五年以上。保存期滿后，經所在單位主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。
附錄3：
??
??
??
??